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Praxis für Physiotherapie Metz | Metz Orthopädie Fachgeschäft
Ginnheimer Landstraße 129 | 60431 Frankfurt am Main | Tel. 069 / 95297777


Anmeldung

Name______________Vorname______________gesetzl. Vertreter_______________________
Anschrift_________________Wohnort/PLZ____________________Geburtsdatum__________
Telefon:Privat_______________Arbeit________________Handy_________________________
Beruf______________Krankenversicherung_______________Privat ( ) o. gesetzlich ( )
Beihilfe berechtigt: Ja / Nein Überweisender Arzt__________________________________

Terminabsagen oder Terminänderungen bitte so früh wie möglich,
spätestens aber 24 Stunden vor dem vereinbartem Termin absagen.

Ihre Anrufe werden auch an Sonn- und Feiertagen sowie außerhalb der Öffnungszeiten durch unseren Anrufbeantworter entgegen genommen. Nicht eingehaltene Termine oder zu spät abgesagte Termine müssen wir Ihnen mit 20€ pro Behandlungseinheit in Rechnung stellen. Gesetzlich Versicherte müssen laut Krankenkassen eine Rezeptgebühr leisten, die je nach Behandlungsumfang ausfällt (Ausnahme Gebührenbefreiung).

Wenn Sie einen Arztbericht haben, können Sie diesen gerne mitbringen. Bitte bringen Sie zu jeder Behandlung ein Handtuch mit.

Vielen Dank für Ihr Verständnis.

Datum: Unterschrift:


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Behandlungsinformation & -Einwilligung

Ich bestätige, dass ich durch meinen Therapeuten über

die Diagnose,
die voraussichtliche gesundheitliche Entwicklung,
die Therapie und
die zu und nach der Therapie zu ergreifenden Maßnahmen

informiert wurde.

Mein Therapeut hat mich über

die Art, den Umfang und die Durchführung der Behandlung,
über die zu erwartenden Folgen und Risiken der Maßnahme,
die Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die
Therapie

mündlich, rechtzeitig und verständlich aufgeklärt.

Ich willige in die Durchführung der medizinischen Maßnahme ein.


Datum: Unterschrift:




Praxis für Physiotherapie Metz
Inh. Metz Orthopädie Fachgeschäft GmbH

Rödelheimer Landstrasse 194
60489 Frankfurt/Rödelheim
Tel.069/78802660


Ginnheimer Landstrasse 129
60431 Frankfurt
Tel.069/95297777